Zabieg WNM

parallax background

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) definiowane jest jako bezwiedne oddawanie moczu podczas wysiłku, kichania lub kaszlu. Ten jak się okazuje powszechny problem dotyczy kobiet w różnym wieku. Około 25% kobiet w wieku 30–50 lat i ponad 30% kobiet w okresie menopauzy ma trudności z utrzymaniem moczu podczas wysiłku. Problem dotyczy również 15-30% kobiet w okresie okołoporodowym.



Przyczyny

Zgodnie z aktualnie teorią Petrosa i Ulmstena (1990) przyczyną zarówno wysiłkowego nietrzymania moczu, jak i niestabilności wypieracza (tzw pęcherz nadreaktywny) jest pierwotny defekt anatomiczny wynikający z „wiotkości” pochwy. Defekt ten może być spowodowany zmianami w ścianie pochwy (zawartość kolagenu i elastyny) lub też wynikać z niewydolności struktur anatomicznych bezpośrednio otaczających pochwę i związanych z nią więzadeł, mięśni oraz elementów tkanki łącznej dna miednicy. Według tej teorii prawidłową funkcję cewki moczowej i szyi pęcherza, zapewnia pochwa i tkanka łączna przypochwia oraz mięśnie poprzecznie prążkowane i więzadła miednicy małej.
Czynnikiem, który znacząco zwiększa ryzyko WNM jest przebycie porodu pochwowego (ilość porodów, czas trwania, wielkość płodu, stosowanie oksytocyny i zabiegów pochwowych - kleszcze, próżniociąg)
Patofizjologia WNM w następstwie porodu pochwowego związana jest z uszkodzeniami unerwienia mięśnia zwieracza cewki moczowej oraz włókien mięśni dna miednicy.
Uszkodzenie mechaniczne włókna nerwowego krocza następuje w następstwie jego rozciągnięciu od 6 do 22% długości początkowej. Najbardziej podatny na uszkodzenia przebiegający przez miednicę jest nerw sromowy (przechodzi przez otwór kulszowy większy i wchodzi do kanału Alcocka na poziomie kolca kulszowego). To właśnie w tym miejscu główka płodu wywiera największy nacisk, gdy przechodzi przez miednicę w czasie porodu. W trakcie porodu dochodzi również do mechanicznego uszkodzenia mięśni dna miednicy poprzez ich bezpośrednie rozerwanie, rozciągnięcie np. przy zbyt szybkim porodzie lub zbyt długim ucisku na tkanki dna miednicy spowodowanym przedłużającym się drugim okresem porodu.

Diagnostyka

Wywiad lekarski i przyjmowane leki, które mogą wpływać niekorzystnie na trzymanie moczu
Badanie ginekologiczne
USG miednicy
USG cewki moczowej z oceną jej długości i ruchomości
Test podpaskowy
Badanie urodynamiczne


Leczenie zachowawcze

Fizjoterapia


W roku 1948 Arnold Kegiel opublikował wyniki swoich piętnastoletnich badań, które ukazywały pozytywny związek ćwiczeń mięśni dna miednicy z zmniejszeniem dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu. Ćwiczenia mięśni dna miednicy mają na celu zwiększenie objętości włókien mięśniowych. Ćwiczenia wykonuje się w trzech seriach po 8-12 napięć i rozluźnień trwających 6-8 sekund. Zleca się ich wykonywanie 3-4 razy w tygodniu, poprawa następuje po 4-8 tygodniach systematycznego treningu.


Elektrostymulacja


Polega na zastosowaniu bezpiecznego dla pacjentki prądu impulsywnego o częstotliwości od 20-100 Hz powodującego skurcz tężcowy mięśni dna miednicy trwający 1-5 sekund. Metoda ta jest stosowana od ponad 50 lat. Za pomocą elektrody dopochwowej i prądu zmiennego stymuluje się nerw sromowy w celu odbudowy mięśni. Terapia ta polecana jest szczególnie pacjentkom, u których na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego przyczyną WNM jest uszkodzenie mięśni i powięzi dna miednicy w wyniku ucisku nerwu sromowego podczas porodu.
Okres leczenia tą metodą trwa kilka miesięcy. Elektrostymulację można przeprowadzać samemu w domu po uprzednim przeszkoleniu przez fizjoterapeutę.


Farmakoterapia

Leczenie farmakologiczne - dostępne są preparaty do stosowania miejscowego oraz ogólnego.
Estrogenoterapia miejscowa stosowana jest u kobiet, których dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu spowodowane są atrofią urogenitalną w przebiegu menopauzy.
Preparaty w estrogenoterapii stosowane są w celu zwiększenia napięcia tkankowego w obrębie pochwy i okolicy okołocewkowej. Preparaty dopochwowe w formie czopków, kremów lub tabletek stosuje się przed położeniem się do nocnego snu.
Duloksetyna stosowana jest w celu kontrolowania odruchu zamknięcia cewki moczowej, nie jest obecnie dostępna w Polsce. W przeprowadzonych badaniach lek ten ma wysoki wskaźnik przerwania terapii (ok. 20–40% pacjentów w badaniach krótkoterminowych i do 90% w badaniach długoterminowych).
Przyczyną był brak skuteczności i wysoka częstość występowania działań niepożądanych, w tym nudności i wymiotów (ponad 40% pacjentów), suchość w jamie ustnej, zaparcia, zawroty głowy, bezsenność, senność i zmęczenie.


Leczenie małoinwazyjne

Ultradźwięki HIFU


Technologia wykorzystująca falę dźwiękową o szczególnych parametrach HIFU (high intensity focused ultrasound, microfocused ultrasound), polega na przeniesieniu energii mechanicznej w formie fali ultradźwiękowej o określonym natężeniu przez różne środowiska tkankowe, wywołując w miejscu będącym celem działania dwa efekty: termiczny polegający na wzroście temperatury oraz mechaniczny tzw. kawitacji, czyli wytworzenia gazu i jego ruchu w obszarze fali, który generuje siły ściskająco-rozprężające. Siły te tworzą pęcherzyki gazu, które zaczynają oscylować i uszkadzają błony komórkowe. Dzięki skupianiu energii destrukcja tkanki ma miejsce tylko w planowanym określonym rejonie, a tkanki poza tym obszarem nie są narażone na uszkodzenie.
Podobnie jak przy laserze CO2 podgrzanie tkanki prowadzi do pobudzenia fibroblastów i zwiększonej produkcji kolagenu i elastyny w ścianie pochwy. Zabiegi HIFU są stosowane w szeroko pojętej medycynie estetycznej od 2009 roku, co tylko potwierdza ich bezpieczeństwo i skuteczność.
Działanie HIFU jest jednak znacznie głębsze. Nowoczesne urządzenia posiadające certyfikat medyczny - aktualnie jedynym na świecie jest urządzenie Ultravera firmy HIRONIC umożliwiają w zależności od użytej głowicy dopochwowej penetrację na głębokości 1,5 mm, 3 mm i 4,5 mm.
W porównaniu do lasera CO2 urządzenie działa głębiej na poziomie powięzi łonowo-cewkowej oraz jest w stanie wpływać na więzadła łonowo-cewkowe, co jest unikalne dla tej technologii.
Zabieg polega na wprowadzeniu do pochwy obrotowej głowicy emitującej falę dźwiękową. Podczas emisji fali dźwiękowej powstają charakterystyczne kolumny uszkodzenia termicznego.

Czas trwania zabiegu: 15-30 minut.
Znieczulenie: nie jest wymagane.
Rekonwalescencja: 3 dni.
Ilość zabiegów: u pacjentek do 40 r.ż. najczęściej wystarczy 1 zabieg, po 40 r.ż. 2-3 zabiegi w odstępach 4-6 tygodni.


Laser CO2


Stosowane są w leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci wysiłkowego nietrzymania moczu lub obniżenia narządu płciowego.
Promień lasera CO2 penetruje ścianę pochwy na głębokości około 1 mm i w tym miejscu dochodzi do odparowania tkanki - powstaje tzw. kolumna uszkodzenia termicznego. Jednocześnie w tkance sąsiadującej dochodzi do jej pulsowego podgrzania do temp około 60 stopni Celsjusza. W tak podgrzanej tkance pobudzone zostają komórki - fibroblasty, które odpowiedzialne są za zwiększoną produkcję kolagenu i elastyny, których zmniejszona koncentracja w ścianie pochwy, powodująca jej wiotkość, jest jedną z przyczyn WNM.
Zabieg polega na wprowadzeniu do pochwy obrotowej końcówki, która obracając się o 360 stopni umożliwia pokrycie całej powierzchni ściany pochwy promieniami lasera.

Czas trwania: 15-20 minut.
Znieczulenie: dopochwowy krem z lidokainą 9%.
Rekonwalescencja: 7-10 dni. W tym okresie nie jest zalecane współżycie, mogą występować upławy, co wynika z ablacyjnego charakteru zabiegu.
Ilość zabiegów: optymalne dla końcowego efektu są 2 zabiegi w odstępie 4-6 tygodni.


Radiofrekwencja RF


Termin "radiofrekwencja" RF odnosi się do przemiennego prądu elektrycznego (prąd elektryczny okresowo zmienny), którego wartości chwilowe podlegają zmianom w powtarzalny określony sposób z częstotliwością obejmującą zakres od 3Hz do 3000 GHz.
Urządzenia te wykorzystują podobny wzór zaprogramowanego uszkodzenia tkanki jak lasery CO2 lub HIFU z tym, że efekt frakcyjnego podgrzanie tkanki wywołany jest przez przepływ prądu o charakterystyce opisanej powyżej.
Końcowym efektem biologicznym jest pobudzenie fibroblastów do produkcji kolagenu i elastyny, wzrost elastyczności, lepsze ukrwienie a tym samym odżywienie tkanek widoczne szczególnie w przypadkach atrofii urogenitalnej i jej klinicznych następstw.
Urządzenia tego typu stosowane są w ginekologii ze wskazań podobnych jak lasery i HIFU z porównywalnym, a nawet głębszym, niż lasery efektem i podobnie jak HIFU nie wymagają znieczulenia miejscowego.
Zabieg polega na wprowadzeniu do pochwy końcówki waginalnej emitującej prąd o częstotliwości radiowej.

Znieczulenie: nie jest wymagane.
Rekonwalescencja: 7-10 dni, mogą wystąpić upławy.
Ilość zabiegów: optymalnie 2 do 3 w odstępie 4 tygodni.


Leczenie operacyjne

Operacje slingowe

Operacje slingowe (taśmy propylenowe) z dostępu przez otwory zasłonione lub dostępu załonowego są aktualnie „złotym standardem” leczenia operacyjnego WNM.
W dużym uproszczeniu zabieg polega na wprowadzeniu przez małe nacięcie w przedniej ścianie pochwy (10mm) specjalnie wyprofilowanej igły, która służy do przeciągnięcia taśmy, którą umieszcza się pod cewką moczową.

Znieczulenie: Zabieg wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu ogólnym dożylnym. Po zabiegu pacjentka jest wybudzana i podczas kaszlu pacjentki lekarz dopasowuje napięcie taśmy przy wypełnionym solą fizjologiczną pęcherzu moczowym. Ogólna skuteczność leczenia wynosi około 90%.

Czynniki ryzyka niepowodzenia zabiegu:
- niewłaściwa technika operacyjna
- niewłaściwa kwalifikacja do zabiegu
- otyłość BMI > 30
- wiek > 60 r.ż
- przebyty wcześniej zabieg slingowy zwiększa ryzyko niepowodzenia od 6 do 11 razy
- mieszane nietrzymanie moczu
- niewydolność zwieracza wewnętrznego cewki moczowej
- krótka i nieruchoma cewka moczowa

Powikłania:
- uszkodzenie pęcherza moczowego
- uszkodzenie cewki moczowej
- krwiaki
- stan zapalny, ropień
- ekspozycja taśmy
- hiperkorekcja (powodująca trudności w oddaniu moczu)

Rekonwalescencja: po zabiegu pacjentka może opuścić klinikę po 4-8 godz.
Pełne zagojenie się rany trwa około 6 tyg. W tym czasie możliwa jest nieco ograniczona aktywność fizyczna, unikanie tłoczni brzusznej, ograniczenie dźwigania do 5 kg.


Iniekcje okołocewkowe (bulking agents)

Iniekcje okołocewkowe materiałem uszczelniającym zamknięcie cewki moczowej mogą dawać krótkotrwałą poprawę (3-6 miesięcy) w przypadku WNM u kobiet. Jest to metoda o mniejszej skuteczności w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem, wymagająca powtórnych iniekcji.

Wskazania do iniekcji okołocewkowych obejmują:
- krótka cewka moczowa o ograniczonej ruchomości
- pacjentki po zabiegach slingowych zakończonych niepowodzeniem
- pacjentki z brakiem efektu leczenia zachowawczego, które nie chcą poddać się leczeniu operacyjnemu z użyciem slingów.

W mojej praktyce stosuję aktualnie preparat Urolon™, minimalnie inwazyjny, wstrzykiwany przezcewkowo do warstwy podśluzówkowej cewki moczowej pod kontrolą cystoskopu (rurka z kamerą i torem operacyjnym umożliwiająca zabieg pod kontrolą wzroku). Podanie urolonu zwiększa ciśnienie w cewce moczowej i ją uszczelnia. Poza działaniem mechanicznym, badania kliniczne pokazują, że Urolon™ posiada właściwości stymulacji kolagenu (neokolagenezy).

Urolon™ jest niepirogennym, całkowicie bioresorbowalnym i niepermanentnym implantem, którego głównym składnikiem są mikrosfery z syntetycznego polikaprolaktonu (PCL) zawieszone w nośniku żelowym buforowanej fosforanem soli fizjologicznej (PBS), gliceryny i karboksymetylocelulozy (CMC). PCL jest dobrze znanym, całkowicie bioresorbowalnym, miękkim polimerem medycznym i od kilku dekad jest używany w wielu zatwierdzonych bioresorbowalnych produktach, oznaczonych znakiem CE i zatwierdzonych przez US FDA i wykazał się doskonałym profilem bezpieczeństwa. Urolon™ ulega bioresorpcji poprzez hydrolizę. W rezultacie powstają nietoksyczne produkty bioresorpcji, które są resorbowane przez zwykłe szlaki metaboliczne i w pełni wydalane z organizmu 8-11 . Te unikalne cechy i skład produktu Urolon™ sprawiają, że jest on idealnym kandydatem do minimalnie inwazyjnego leczenia WNM.

Dysponujemy najnowocześniejszymi urządzeniami do małoinwazyjnych metod leczenia Wysiłkowego Nietrzymania Moczu. W naszym gabinecie oferujemy zarówno zabiegi przy użyciu ultradźwięków HIFU, lasera CO2 oraz radiofrekwencji RF.

Dzięki temu jesteśmy w stanie zapewnić naszym pacjentkom idealnie dopasowane zabiegi do zdiagnozowanych schorzeń!

Dalsze postępowanie


Nie wszystkie badania są konieczne w celu ustalenia leczenia i najczęściej dobrze przeprowadzony wywiad pokazuje lekarzowi, jakie metody pogłębionej diagnostyki mogą być konieczne w celu wyboru najlepszej metody leczenia.